Specjaliści odpowiadają na nasze pytania

Dr Maciej Żerdziński

Prof. Jerzy Aleksandrowicz i prof. Jerzy Samochowiec

Rozmowa z dr Maciejem Żerdzińskim, psychiatrą, autorem m.in. "Poradnika dla chorych na zespół natręctw" (16 sierpnia 2007 roku).

Gregow: Co oznacza termin zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne?

Maciej Żerdziński: Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, określane także jako zespół natręctw to zbiór objawów, które dzielą się na obsesje i kompulsje. Należy jednak wspomnieć o szeregu symptomów wtórnych, takich jak lęk czy wahania nastroju, najczęściej w postaci depresji.

Gr.: Co wiemy o przyczynach tej choroby?

M.Ż.: Trudno wskazać jedną przyczynę całego procesu chorobowego. Wiemy, że zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne mogą mieć tło genetyczne. Dana osoba ma pewne predyspozycje do wystąpienia choroby, ale aby rozwinął się zespół natręctw muszą zachodzić określone czynniki psychospołeczne np. sposób wychowania. Jeżeli wzorce anankastyczne bądź lękowe są od dzieciństwa "zaszczepiane" to możliwość wystąpienia ZOK w późniejszym życiu jest istotnie większa. Drugi czynnik ma związek z zaburzeniami przepływu neurotransmisji pomiędzy korą czołową a jądrami podkorowymi. W dużym uproszczeniu: sygnał miast iść do przodu zapętla się, powraca, powtarza, a co za tym idzie czynność czy myśl również ulega powtórzeniu.

Gr.: Czy można stwierdzić, że jest gen odpowiedzialny za rozwój choroby?

M.Ż.: Jest to raczej wiele genów, dlatego istotą sprawy jest odpowiedź na pytanie, co prowokuje taką, a nie inną manifestację objawów. Ja skłaniałbym się ku obserwacji życia rodzinnego oraz czynników stresowych. Być może każdy z nas ma pewną predyspozycję do wystąpienia natręctw, ale bez sprzyjających okoliczności choroba nigdy by nie wystąpiła.

Gr.: Czy są dane mówiące, jaki odsetek polskiego społeczeństwa cierpi na ZOK?

M.Ż.: Podobnie jak w pozostałych krajach europejskich jest to od 2 do 3,5%. Należy jednak pamiętać, że oprócz OCD a więc pełnoobjawowego zespołu natręctw, istnieje pojęcie OCS, czyli zaburzeń o łagodniejszym przebiegu, które dotyczą już ponad 8% społeczeństwa.

Gr.: Jakie rodzaje natręctw spotyka Pan najczęściej w swojej praktyce?

M.Ż.: Klasycznie zespoły natręctw dzieli się na te z przewagą obsesji, z przewagą kompulsji oraz mieszane. Taki podział nie ma jednak większego sensu, ponieważ nie widziałem pacjentów, którzy mieliby tylko obsesje lub tylko kompulsje. Najczęściej spotykane rodzaje natręctw dotyczą czystości, porządku, symetrii, w mniejszym stopniu tematów religijnych i seksualnych.

Gr.: Jak skutecznie leczyć chorobę i kto powinien to robić, bo wiele osób unika kontaktu z psychiatrą bądź psychologiem?

M.Ż.: Jestem lekarzem, jednak gdyby trafił do mnie pacjent z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, to zapewne skierowałbym go do chirurga. Nie korzystać z pomocy specjalisty to błąd. Leczenie ZOK powinien prowadzić psychiatra, zarówno pod kątem farmakologicznym, jak i psychoterapeutycznym. Jeśli psychiatra nie ma uprawnień psychoterapeuty, to zaprasza do współpracy psychologa. Tak wygląda dziś kanon leczenia.

Gr.: Czy któraś z metod leczenia jest wyraźnie bardziej skuteczna?

M.Ż.: Opierając się na badaniach E. Hollandera możemy stwierdzić, że stosowanie leków przeciwobsesyjnych daje 56% skuteczności. Edukacja w kierunku ZOK pozwalająca osiągnąć pacjentowi krytycyzm wobec choroby to aż 36% skuteczności. Z kolei terapia behawioralna przynosi poprawę u 26% pacjentów. Zatem kombinacja tych trzech metod pozwala uzyskać największą efektywność.

Gr.: A zabiegi neurochirurgiczne?

M.Ż.: O zakwalifikowaniu pacjenta do zabiegu operacyjnego decyduje specjalnie ustanowiona komisja. I słusznie, ponieważ wiele osób dopytuje się o możliwość zoperowania, nie zdając sobie sprawy z faktu, że są nieodpowiednio leczeni. Gdy taka sytuacja trwa latami, pacjenci w swojej bezradności poszukują metod ostatecznych. W moim przekonaniu warto szukać innych rozwiązań. Nawet w skrajnie trudnych przypadkach, gdzie rytuały trwają po kilkanaście godzin dziennie uniemożliwiając normalną egzystencję, można działać np. w warunkach szpitalnych. A jeżeli faktycznie nic nie przynosi efektów, to decyzją pacjenta i wspomnianej komisji jest, czy poddać się zabiegowi. Pamiętajmy jednak, że oznacza to usunięcie kilku cm sześciennych tkanki mózgowej, przy czym efektywność tej metody nie jest stuprocentowa – mogą być efekty, ale nie muszą.

Gr.: Czy ZOK można wyleczyć całkowicie?

M.Ż.: Owszem można, i nie mówię tego dla pozornego pocieszenia. Zależy to jednak nie tylko od jakości leczenia, ale od przebiegu samego schorzenia. To tak jak ze złamaniem kończyny – u jednej osoby goi się szybko, u innej z komplikacjami. Pośród moich pacjentów są osoby, które uzyskały pełne wyleczenie. Większość stanowią jednak ci, którzy cieszą się częściową poprawą – satysfakcjonującą, jednak niepełną.

Gr.: Jak rodzina bądź otoczenie pacjenta może go wspierać?

M.Ż.: Najgorszą z metod pomocy jest wykonywanie za chorego jego rytuałów. Taka sytuacja sprawia, że rodziną zaczynają rządzić natręctwa, a objawy przybierają na sile. Należy przeciwstawić się kompulsjom, stanowczo ale bez emocji. Łatwo powiedzieć, trudniej zrealizować, dlatego kluczową kwestią jest edukacja i współpraca ze specjalistą prowadzącym leczenie.

Gr.: W "Poradniku dla chorych na zespół natręctw" opisuje Pan techniki autoterapii. Czy każdy może je stosować?

M.Ż.: Techniki autoterapii powinny być stosowane w każdym przypadku zespołu natręctw, ale z doświadczenia wiem, że w okresie znacznego nasilenia objawów nie są praktykowane w ogóle. Jeśli pacjent nie ma wglądu w chorobę, zatraca wobec niej krytycyzm, przeżywa natręctwa i niejako ich broni, to w takiej sytuacji nie zechce tego poradnika nawet wziąć do ręki. Czyta mu go wtedy jego rodzina.

Gr.: Czy w najbliższym czasie czeka nas jakiś przełom w leczeniu ZOK?

M.Ż.: Nie sądzę. Nie posiadam informacji o nowym, cudownym leku będącym marzeniem wielu chorych. Farmakoterapia może być ogromnie pomocna, ale nie wyobrażam sobie leczenia bez kontaktu z pacjentem, bez pracy z objawem i budowania krytycyzmu wobec choroby. Jeżeli symptomy ustąpiły błyskawicznie, wraz z rozpoczęciem terapii farmakologicznej, to znaczy, że nie był to zespół anankastyczny, a natręctwa w przebiegu np. depresji. Zatem droga do wyleczenia to proces, okupiony wysiłkiem prowadzącego, ale przede wszystkim samego pacjenta.

Gr.: Nie ma Pan wrażenia, że ZOK to temat wstydliwy, temat tabu?

M.Ż.: Ja nie odnoszę takiego wrażenia, ponieważ obsesje i kompulsje stanowią codzienność mojej pracy. Zagadnienia związane z chorobą staram się podnosić na specjalistycznych zjazdach i kongresach. Ale sytuacja jest nieco bardziej skomplikowana. Objawy anankastyczne są na ogół ukazywane w konwencji komediowej. Przykładem może być film "Lepiej być nie może" ze świetną kreacją Jacka Nicholsona. Natomiast od strony merytorycznej zespół natręctw pojawia się sporadycznie, najczęściej przy okazji głośnych interwencji chirurgicznych.

Gr.: Jako autor literatury science-fiction umieścił Pan w swoich publikacjach wątek choroby?

M.Ż.: Owszem. Opisałem np. bohatera cierpiącego na ciężki zespół natręctw, starając się w ten sposób przybliżyć czytelnikom niezwiązanym z psychiatrią prawdę o chorobie. Mając kontakt z pacjentami, ich objawami, cierpieniem, czułem się do tego w pewien sposób zobowiązany. Mógłbym przedstawić ZOK w formie taniej sensacji, ale to jest medycyna, tu na sensacje nie ma miejsca.

Gr.: Dziękuję Panu za rozmowę.

Rozmowa z prof. Jerzym Aleksandrowiczem, psychiatrą, kierownikiem Zakładu Psychoterapii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie oraz prof. Jerzym Samochowcem z Pomorskiej Akademii Medycznej (7 luty 2008 roku).

Gregow: Na ile teorie dotyczące przyczyny zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych pozwalają zrozumieć mechanizmy powstawania choroby?

Jerzy Aleksandrowicz: Istniejące teorie wyjaśniają etiologię ZOK na dwa, z grubsza biorąc sposoby. Jeden z nich to psychosocjogeneza. Powodem choroby są nie uświadamiane konflikty psychiczne, dysfunkcjonalne cechy osobowości np. osobowość anankastyczna itp. W tym znaczeniu, natręctwa są jedną z form zaburzeń nerwicowych. Należy przy tym pamiętać, że obraz i przyczyny tych zaburzeń są u każdego nieco inne, indywidualna specyfika mechanizmów dominuje nad elementami wspólnymi.

Drugi sposób wyjaśniania poszukuje przyczyny natręctw w uszkodzeniach ośrodkowego układu nerwowego. Swego czasu prof. B. Winid prowadził w Krakowie badanie dużej grupy takich pacjentów, u większości osób stwierdził organiczne uszkodzenie mózgu.

Najprawdopodobniej są tacy chorzy, u których powodem zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych są organiczne uszkodzenia mózgu i tacy, u których przyczyną są specyficzne zakłócenia procesów psychicznych. U tych drugich, powodem powstawania myśli i czynności natrętnych są szczególne zakłócenia przeżywania i okoliczności, które je wywołują, zwłaszcza sytuacje społeczne.

Wychowanie decyduje o tym, jakimi schematami poznawczymi posługujemy się w spostrzeganiu i rozumieniu otaczającego świata. Błędne schematy powodują trudności, a nawet całkowitą bezradność wobec tego, co niesie ze sobą życie. Uniemożliwiają skuteczną kontrolę sytuacji i siebie samego. Natręctwa są często wyrazem potrzeby sprawowania takiej kontroli, a zarazem zastępczym, pozornym sposobem uzyskiwania wpływu na swoje życie.

Gr.: Czy natręctwa są sposobem radzenia sobie z lękiem?

Jerzy Samochowiec: Istotnie, rytualizacja będąca swoistym mechanizmem obronnym polega na redukowaniu poziomu lęku przez wykonywanie natrętnych czynności, pomimo świadomości, że nie mają one sensu. Taka postawa cechuje pacjentów o niedojrzałej osobowości.

J.A.: Niepokój związany z poczuciem chaosu w swoim życiu bywa tak silny, że wymusza działania zastępcze, polegające np. na porządkowaniu przedmiotów, organizowaniu otaczającej przestrzeni. Skoro nie da się uporządkować swojego życia, to przynajmniej można wprowadzić jakiś porządek w to, jak ułożone są książki na półce, odzież w szafie czy obuwie w przedpokoju. W tym sensie natrętne rytuały są sposobem radzenia sobie z lękiem, ale przede wszystkim z napięciem stwarzanym przez konflikty i bezradność.

Gr.: Obsesje o tematyce religijnej wydają się dominować spośród innych. Czy dlatego, że w naszym kraju większość stanowią wierzący?

J.A.: Istotą problemu w tym wypadku jest sposób wierzenia. Pacjenci cierpiący na ten typ natręctw żyją w przeświadczeniu, że seksualność jest grzechem. Powstaje wtedy konflikt pomiędzy popędowością, a przyjętym systemem wartości. Jeżeli jakiekolwiek doznania związane z seksualnością traktowane są jako przewinienie, to nawet nieuświadomione pożądanie powoduje poczucie winy i grzeszności. Może to prowadzić do "zmywania z siebie" tych nieczystych pragnień, do czynności natrętnych. Może też prowadzić do natrętnych myśli bluźnierczych, nieraz będących wyrazem buntu wobec czegoś, przeciwko czemu zbuntować się w żadnym wypadku nie wolno. Osoby z tak ukształtowanymi schematami poznawczymi i wynikającymi z tego konfliktami wewnątrzpsychicznymi, dochodząc do okresu dojrzałości i nie radząc sobie z dolegliwościami, często decydują się na leczenie. Wśród aktualnych pacjentów jest ich bardzo wielu, ale byłoby przesadą twierdzić, że ta problematyka dominuje.

Gr.: Do kogo kierować swoje kroki, jeśli zdecydujemy się na podjęcie leczenia? Psychiatry czy raczej do psychologa?

J.A.: Radzę zacząć od zwrócenia się do psychiatry, chociażby dlatego, że potrzebna jest diagnoza: czy natręctwa są uwarunkowane psychogennie czy organicznie. Inna sprawa, jak się następnie leczyć - u psychoterapeuty czy u psychiatry?

W zaburzeniach psychicznych, także w zespołach natręctw, obserwuje się tzw. "cyrkularne" zależności przyczyn i skutków. Zaburzenia przeżywania powodują zakłócenia procesów neurotransmisji i odwrotnie. To błędne koło można przerwać z jednej strony za pomocą leków, z drugiej – psychoterapią. W tym drugim przypadku, psychoterapeuta-psycholog może być równie dobrym specjalistą, jak psychoterapeuta-lekarz. Ale psycholodzy nie mają uprawnień do prowadzenia farmakoterapii, z tego względu ich możliwości prowadzenia adekwatnego, równoczesnego leczenia farmakologicznego i psychoterapeutycznego, są ograniczone.

Gr.: Zatem niezbędny jest kontakt z lekarzem psychiatrą?

J.A.: Tak uważam. Nie tylko ze względu na potrzebę rzetelnej diagnozy. Ten, kto leczy zaburzenia zdrowia, musi dobrze wiedzieć, na czym one polegają, by rozumieć, co dzieje się z chorym i jak mu pomagać. Inaczej taka pomoc może okazać się nieporozumieniem. Ale także wielu psychoterapeutów-psychologów, np. kształconych przez Polskie Towarzystwo Psychiatryczne, jest zobowiązana do uzyskania gruntownej wiedzy medycznej o zaburzeniach, które leczą po to, by móc rzetelnie pomagać swoim pacjentom.

Gr.: Wiele osób pomimo cierpień związanych z chorobą nie chce się leczyć. Co może być tego powodem?

J.A.: Na przykład odium społeczne, dotykające tych, u których występują zaburzenia zdrowia psychicznego. Także przekonanie o szkodliwości leków stosowanych w psychiatrii – stanowi to ogromną przeszkodę w wykorzystaniu możliwości, jakie daje nam współczesna medycyna. To przekonanie wynika m.in. z odczuwania przykrych "objawów ubocznych", ale również z tego, że nieodpowiednio dobrany, przereklamowany lek nie przynosi oczekiwanych rezultatów. To często zniechęca do farmakoterapii.

Gr.: Czy w leczeniu natręctw preferuje się określoną metodę psychoterapii?

J.A.: Dobór odpowiedniej terapii powinien być uzależniony od rodzaju przyczyn powstania zaburzeń u konkretnego pacjenta. Rodzaj tych zaburzeń – na przykład zespół natręctw – nie zawsze informuje o tych przyczynach i nie jest wystarczającą wskazówką, jak leczyć chorego. Dlatego, chociaż jest wiele badań, porównujących skuteczność poszczególnych form psychoterapii, nie należy ich traktować jako jednoznacznej wskazówki do wyboru sposobu leczenia.

A w ogóle preferowanie jakiejś "określonej metody", to bardzo wątpliwa sprawa. Prowadząc terapię zgodnie z założeniami takiej metody czy "podejścia teoretycznego", łatwo przeoczyć rzeczywiste przyczyny choroby. Z tego względu doświadczeni terapeuci, niezależnie od tego czy nazywają się "behawioralno-poznawczymi" czy "psychoanalitykami", w leczeniu nie kierują się założeniami wynikającymi z takich etykietek, lecz indywidualną specyfiką choroby, dostrzeganą u pacjenta. Takie podejście można nazwać "eklektycznym" albo "integracyjnym", psychoterapią sterowaną indywidualną złożonością zaburzenia i korzystającą z różnych elementów wiedzy, zawartych w różnych podejściach teoretycznych i różnych metodach.

Gr.: Jak znaleźć dobrego psychoterapeutę?

J.A.: "Dobrego"? To dobre pytanie. Ale mówiąc serio: jeżeli lekarz sam nie ma uprawnień psychoterapeuty, powinien wskazać odpowiedniego specjalistę. Może nim być inny lekarz, często psychiatra, może też to być psycholog, czy pielęgniarka, którzy uzyskali odpowiednie wykształcenie. Z ogłoszeń w prasie czy w internecie trudno trafnie wywnioskować o kwalifikacjach tych, którzy się reklamują.

Ale warto wiedzieć, że jest w Polsce już kilkaset osób, które mają kwalifikacje psychoterapeuty sprawdzone w toku trudnego egzaminu i potwierdzone odpowiednim certyfikatem. Na ogół można ufać w ich kompetencje, jeśli te certyfikaty zostały wydane przez Polskie Towarzystwo Psychiatryczne lub Polskie Towarzystwo Psychologiczne. Działalność takich psychoterapeutów pozostaje pod kontrolą wspomnianych towarzystw.

Gr.: Dziękuję za rozmowę.